Parkinsonova choroba je chronické, postupující onemocnění centrální nervové soustavy, které náleží ke skupině onemocnění motorického systému. Parkinsonova choroba je přímým důsledkem úbytku nervových buněk v části mozku nazývané černá substance (substantia nigra). Tyto nervové buňky produkují dopamin (1-(3,4- dihydroxyfenyl)-2-aminoethan), neurotransmiter (přenašeč), který zajišťuje přenos signálů mezi nervovými buňkami (neurony). Dopaminergní systém se podílí na modulaci celkového chování organismu, zejména v souvislosti s motivací a emocemi a reguluje funkci motorických neuronů v bazálních gangliích a účastní se regulace systému hypothalamu a hypofýzy. Nedostatek dopaminu ovlivňuje chování kritických nervových buněk (neuronů) způsobem, že pacient postupně není schopen ovládat nebo kontrolovat svůj pohyb.

Parkinsonova choroba je známa od starověku. Anglický lékař James Parkinson tuto chorobu podrobně popsal v roce 1817 a od té doby výzkumníci a kliničtí lékaři dosud využívají jeho původní poznámky.
 

Příznaky Parkinsonovy choroby často přicházejí postupně s rostoucí závažností. Patří mezi ně tremor (třes) nebo chvění končetin, obtíže s udržováním rovnováhy při chůzí, ztuhlost nebo strnulost celého těla a obecně zpomalení pohyblivosti (označované jako bradykinéze). Pacienti mohou být problémy s chůzí, s řečí nebo s prováděním dalších jednoduchých manuálních úkonů. Protože Parkinsonova choroba má široký rozsah počátečních příznaků, které jsou podobné s jinými neurologickými onemocněními, diagnóza je často obtížná, pokud klinický lékař nemá dostatečné zkušenosti v oboru.

Vývoj Parkinsonovy choroby se u jednotlivých pacientů výrazně liší. Někteří pacienti mají řadu let relativně málo závažných příznaků, zatímco jiní mohou být velmi závažné příznaky, které vedou během několika let ke ztrátě pohyblivosti.
 

Vědci dosud přesně nevědí, jaké jsou přesné příznaky Parkinsonovy choroby. Většina z nich je přesvědčena, že jde o kombinaci genetických faktorů a vlivů vnějšího prostředí, avšak dosud neexistují dostatečné důkazy.
 

Dosud nelze předpovědět, kdo onemocní Parkinsonovou chorobou, ani tomuto onemocnění nelze zabránit nějakou preventivní péčí. Obecně platí, že první příznaky tohoto onemocnění se objevují u mužů a žen obvykle starších 50 let. Odhaduje se, že ve Spojených státech amerických trpí Parkinsonovou chorobou nejméně jeden milión lidí, z nichž u téměř poloviny dosud nebyla choroba diagnostikována.

Existuje však také onemocnění Parkinsonovou chorobou, které postihuje pacienty mladší 40 let. Přestože klinické projevy onemocnění jsou stejné, možnosti léčby jsou odlišné.

Přesná role dědičnosti Parkinsonovy choroby dosud není jasná. Existuje relativně málo rodin, u nichž známé genetické mutace způsobují Parkinsonovu chorobu. Existuje více rodin, v nichž se onemocnění objevilo "neočekávaně". Vědci jsou přesvědčeni, že většina případů Parkinsonovy choroby je důsledkem genetických faktorů (predispozic) a vlivů životního prostředí.
 

Parkinsonovu chorobu nelze vyléčit. Byly vyvinuty léky, které pomáhají pacientům překonat většinu příznaků, avšak žádné léky nejsou schopny zastavit další vývoj Parkinsonovy choroby. Většina odborníků se shoduje, že nejvhodnější doba k nasazení léčby je v okamžiku, kdy pacient pocítí určité "funkční postižení", které mu brání vykonávat činnosti důležité pro kvalitu jeho života.

Pacienti s Parkinsonovou chorobou často zažívají dramatické změny v pohyblivosti a nálady, které závisejí na závažnosti onemocnění a na načasování léčebných dávek. Protože každý pacient reaguje na léčbu jiným způsobem, lékaři a pacienti musí těsně spolupracovat, aby nalezli přijatelnou rovnováhu mezi příznivými a vedlejšími účinky léčiv.

Prvním léčivem vyvinutým v roce 1970 speciálně pro léčbu Parkinsonovy choroby je levodopa (L-dihydroxy-fenylalanin). Patří mezi nejčastěji užívaná a nejúčinnější léčiva. Levodopa je aminokyselina, podobná základním stavebním jednotkám bílkovin. vstřebává se z tenkého střeva do krevního oběhu a dále přestupuje rozhraním mezi krevním oběhem a mozkovou tkání (tzv. hematoencephalickou bariérou). Teprve v mozku je chemicky změněna na dopamin. Podávání levodopy upravuje množství dopaminu v černé substanci (substantia nigra) a v bazálních gangliích v mozku na přibližně normální hodnoty, a proto dochází ke zmírnění příznaků Parkinsonovy choroby. Levodopa je účinná na většinu příznaků Parkinsonovy choroby u velké části pacientů.

Asi 75 procent pacientů na podání levodopy reaguje příznivě. Počáteční účinky bývají popisovány jako zázračné, avšak při déletrvající terapii se účinnost snižuje. Dochází ke snížení bradykinéze, ztuhlosti a třesu. Dále se upravují poruchy výrazu, řeči a písma. Psychicky se pacient cítí daleko lépe a zlepšuje se jeho zájem o okolí.

Nejčastějším vedlejším účinkem, který se obvykle zmírňuje při delším podávání, je nausea (pocit na zvracení). Nausea je způsobena dopaminem ve střevech a v krvi, který zde vzniká z levodopy. Jak se choroba postupně zhoršuje, musí být podávány stále vyšší dávky. Dalšími vedlejšími příznaky jsou dyskinéze (nedobrovolné pohyby a tiky) a halucinace. Zvýšené množství dopaminu v periferní krevní cirkulaci také vede k řadě kardiovaskulárních poruch, včetně vzniku hypertenze (vysokého krevního tlaku) a různých typů srdečních arytmií.

Při dlouhodobé léčbě levodopou se mohou objevit vážné diskinéze, hyperkinéze končetin, psychické poruchy (euforie, deprese, neklid, hypersexualita, halucinace a delirantní stavy), již zmíněné kardiovaskulární choroby, nechutenství, nausea (pocit na zvracení), zvracení a u téměř všech pacientů zácpa.

K prodloužení účinku levodopy a ke zmírnění vedlejších účinků se používají další látky. Carbidopa zpomaluje přeměnu levodopy na dopamin v krevním oběhu, takže více této látky se dostane do mozku a zmírní se nežádoucí účinky levodopy. Entacapon je tzv. COMT inhibitor, který blokuje klíčový enzym zodpovědný za přeměnu levodopy na dopamin předtím, než dosáhne mozku.

Další léčiva působí odlišným způsobem. Tzv. dopaminergní agonisté jako je bromocriptin, ropinirol a pergolid působí přímo na cílové buňky v černé substanci, kde imitují dopamin. Tyto látky jsou často používány v kombinaci s levodopou.

Někteří lidé s Parkinsonovou chorobou používají tzv. muskarinové antagonisty, jako je trihexyfenidyl a benztropin. Tyto látky jsou účinné pro potlačení parkinsonovského tremoru. Amantadin se občas používá pro potlačení tremoru nebo pro posílení účinků levodopy, avšak mechanismus jeho účinku není přesně znám. Může také významně omezit dyskinézi u některých pacientů s tímto vedlejším účinkem.

V České republice se dále používá selegilin. Tato látka ovlivňuje jeden z enzymů, které se účastní odbourávání dopaminu (MAO, monoaminooxidáza). Selegilin proto zesiluje a prodlužuje účinek dopaminu. Může být vhodný na počátku onemocnění, nebo se podává v kombinaci s levodopou. Někteří pacienti popisují během jeho užívání poruchy spánku. Proto se obvykle podává ráno a v poledne, nikoli večer. U pacientů v pokročilém stádiu choroby může pomoci odstranit problém s poklesem účinku levodopy ke konci dávkovacího intervalu (před podáním další dávky levodopy - tzv. end of dose failure), naopak může zhoršit případné dyskinézi v době vrcholící hladiny levodopy po jejím podání (peak dose dyskinesias).

Anticholinergika jsou látky, které potlačují působení neurotransmiteru acetylchilin. Neurotransmiter je látka, která přenáší chemickou informaci mezi nervovými buňkami. Acetylcholin má v podstatě protichůdné působení dopaminu. Potlačení účinku acetylcholinu lze částečně vyrovnat funkční nerovnováhu mezi acetylcholinovým a dopaminovým systémem v bazálních gangliích, která je vyvolána úbytkem dopaminu v důsledku Parkinsonovy choroby. Léky tohoto typu jsou účinné zejména proti třesu a často se používají u mladších pacientů. do skupin anticholinergik patří trihexyphenidil, benztropin, biperiden. Mezi nejvýznamnější nežádoucí účinky těchto látek patří sucho v ústech, poruchy paměti, zmatenost, poruchy vidění, obtíže s močením a zácpa.

Amantadin je chemická látka s mnohočetným účinkem v mozku. Má anticholinergní účinek, zvyšuje uvolňování dopaminu, ovlivňuje budivé neurotransmitery v bazálních gangliích. Nejvýznamnějšími nežádoucími účinky této látky je mramorování kůže (změna barvy) zejména na dolních končetinách a u některých pacientů se může vyskytnout zmatenost a halucinace.

Bohužel, všechna léčiva pro léčení Parkinsonovy choroby mají vedlejší účinky. Některé pacienty tyto vedlejší účinky téměř nepostihují, jiní však reagují velmi citlivě. Proto léčba Parkinsonovy choroby vyžaduje nalezení rovnováhy mezi příznivými a vedlejšími nežádoucími účinky.
 

Chirurgický zákrok má význam pouze pro pacienty se závažným nebo rychle se zhoršujícím vývojem Parkinsonovy choroby, kteří již příznivě nereagují na jiné způsoby léčby. Chirurgický zákrok se nedoporučuje, dokud nejsou vyčerpány všechny neinvazivní možnosti léčby, jako je levodopa. Neurochirurgický zásah může mít závažné důsledky a poškození nebo zničení nervových buněk je trvalé. Principem takových zákroků je zničení nebo stimulace oblasti mozku, které se dosahuje zavedením tenké jehly do mozkové tkáně malým otvorem v lebce. Směr a hloubka zavedení jehly jsou předem vypočteny na základě počítačových zobrazovacích metod (výpočetní tomografie) a přesnost zásahu je zajištěna stereotaktickým rámem připevněným na hlavu pacienta.

Pallidotomie se používá pouze u pacientů s agresivním průběhem onemocnění Parkinsonovou chorobou nebo u pacientů, kteří nereagují na žádná léčiva. Při pallidotomii se do lebky udělá malý otvor, jímž se protáhne elektrická sonda. Touto sondou se zničí malá část nervové tkáně nazývané bledé jádro (globus pallidus), o němž je většina odborníků přesvědčena, že při Parkinsonově chorobě je nadměrně aktivní. Pallidotomie je zejména účinná pro omezení dyskinéze způsobené léčivy.

U relativně malé části pacientů trpících tremorem rukou nebo nohou se provádí thalamotomie, při níž se zničí část nervové tkáně nazývané thalamus. Thalamus má bohatá propojení na bazální ganglia. Tímto zásahem se však neodstraní ostatní příznaky Parkinsonovy choroby.

Jiným typem chirurgického zákroku je použití stimulace mozku (DBS, deep brain stimulation). Tento zákrok spočívá v implantaci velmi tenké elektrody do části mozku zvané globus pallidus nebo do subthalamického jádra. Slabé elektrické impulsy ze zařízení, které se podobá srdečnímu pacemakeru, stimulují mozek a blokují nervové signály způsobující příznaky Parkinsonovy choroby a tím zlepšují motorické funkce. Přestože tato metoda je relativně nová, má poměrně slibné výsledky. Thalamická stimulace je účinná zejména pro odstranění tremorů.

V této souvislosti je třeba zdůraznit, že neurochirurgie není schopna léčit Parkinsonovu chorobu, ale pouze zmírňuje některé její hlavní příznaky. Úspěch neurochirurgického zásahu závisí na značné zkušenosti chirurgického týmu.

Ve Spojených státech amerických se zkoušejí některé další chirurgické metody, jako jsou transplantáty zárodečné tkáně. Tyto metody však dosud přinesly zlepšení zdravotního stavu jen malému počtu pacientů a nejsou dosud zcela bezpečné. Byly také hlášeny vážné vedlejší účinky. Kromě toho existují etická hlediska, která souvisejí s použitím embryonálních tkání.
 

Vědecké znalosti fungování mozku neustále narůstají. Proto někteří odborníci jsou přesvědčeni, že se podaří Parkinsonovu chorobu a další neurodegenerativní onemocnění úspěšně léčit. Jiní odborníci jsou však skeptičtí a zdůrazňují, že nejslibnější terapie budou vyžadovat řadu let klinických testů a dalších studií, které zaručí jejich bezpečnost a účinnost. Bezpochyby další výzkum přispěje k objevu léčby nebo terapie, která zastaví další vývoj onemocnění. Bohužel, nelze odhadnout, kdy k tomu dojde.

Nejspornější výzkum ve Spojených státech se týká použití tzv. embryonálních kmenových buněk, což jsou dosud nerozlišené buňky pocházející z embryí starých jen několik dní. Většina těchto embryí vzniká ve zkumavce umělým oplodněním. Výzkumníci jsou přesvědčeni, že tyto buňky, z nichž teoreticky může vzniknout libovolná tkáň, bude možno použít pro náhradu nervových buněk poškozených během vývoje Parkinsonovy choroby.

Podobně existují naděje, že tzv. dospělé kmenové buňky, které se získávají z morku kostní tkáně, bude možno použít podobným způsobem. Kolem použití těchto buněk je mnohem méně etických problémů, avšak někteří vědci jsou přesvědčeni, že s těmito buňkami bude mnohem obtížnější pracovat než s embryonálními kmenovými buňkami. Vědecká komunita je téměř jednotná v názoru, že jejich výzkum bude vážně ohrožen a zpomalen, pokud jim zákony neumožní pracovat se všemi formami kmenových buněk.

Probíhají také studie tzv. neurotrofických faktorů na lidech. Studie na zvířatech prokázaly, že tato rodina proteinů může oživit v mozku nevyužité nervové buňky, aby produkovaly domapin.

Někteří vědci analyzují potenciální roli genetických faktorů a vlivů životního prostředí na vznik Parkinsonovy choroby. Významný pokrok v objevu příčin Parkinsonovy choroby by otevřel zcela novou cestu intenzivního výzkumu při jejím léčení.
 

Podobné příznaky jako Parkinsonova choroba má mnohočetná systémová atrofie (Shy-Dragerův syndrom) a progresivní supranukleární mrtvice (progressive supranuclear palsy). Na rozdíl od Parkinsonovy choroby tato onemocnění se vyvíjí velmi rychle a léčiva používaná pro Parkinsonovu chorobu jsou většinou neúčinná. Také další neurodegenerativní onemocnění, jako jsou Alzheimerova choroba, amyotropní laterální skleróza (Lou Gehrigova choroba) a Huntingtonova choroba jsou způsobeny rychlým úbytkem nervových buněk v některé části nervového systému bez známých příčin. Bohužel, současná léčba těchto onemocnění je neúčinná.

Odkazy a literatura:

[X1] The Michael J. Fox Foundation for Parkinson's Research

[1] František Koukolík: Kniha o Evě a Adamovi. Nakl. Makropulos, 150 00 Praha 5, Nádražní 116. Vydáno v Praze v roce 1997. ISBN: 80-86003-14-0

[2] Jaroslav Blína a kol.: Malá encyklopedie chemie. Státní nakladatelství technické literatury. Praha 1976.

[3] Sixtus Hynie: Psychofarmaka v praxi. Farmakologie látek ovlivňujících cNS a senzorický systém. Galén, 1995. ISBN: 80-85824-17-5